Брюшная стенка делится на передне-боковой и задний отделы. Передне-боковой отдел ограничен сверху реберной дугой, снизу - паховыми складками, с боков - средней подкрыльцовой линией. Двумя горизонтальными линиями, проведенными через нижние точки десятых ребер и передние верхние подвздошные ости, этот отдел брюшной стенки делится на три области: надчревную, чревную и подчревную. Каждая из этих областей в свою очередь делится двумя вертикальными линиями, соответствующими наружным краям прямых мышц живота, еще на три области (рис. 1).

Анатомически передне-боковой отдел брюшной стенки состоит из трех слоев. Поверхностный слой включает кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Средний, мышечный, слой в медиальном отделе состоит из прямых и пирамидальных мышц живота, в латеральном - из двух косых (наружной и внутренней) и поперечной мышц (рис. 2). Эти мышцы вместе с грудо-брюшной преградой, диафрагмой таза и мышцами заднего отдела брюшной стенки образуют брюшной пресс, основной функцией которого является удержание органов живота в определенном положении. Кроме того, сокращение мышц брюшного пресса обеспечивает акты мочеиспускания, дефекации, родов; эти мышцы участвуют в дыхательных, рвотных движениях и пр. Косые и поперечная мышцы живота спереди переходят в апоневрозы, которые образуют влагалище прямой мышцы живота и, соединяясь по средней линии, белую линию живота. Место перехода мышечных пучков поперечной мышцы в сухожильные представляет выпуклую кнаружи линию, называемую полулунной. Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота заканчивается ниже пупка дугообразной линией.

Глубокий слой передне-бокового отдела брюшной стенки образуется поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой и . Проходящие в толще клетчатки остаток мочевого протока (urachus), облитерированные пупочные , а также нижние надчревные сосуды образуют на брюшине складки, между которыми возникают углубления, или ямки, имеющие большое значение в патогенезе грыж паховой области. Не меньшее значение в патогенезе грыж имеют белая линия живота и (см. ).

Рис. 1 . Области живота (схема): 1 - левая подреберная; 2 - левая боковая; 3 - левая подвздошная; 4 - надлобковая; 5 - правая подвздошно-паховая; 6 - ; 7 - правая боковая; 8 - собственно надчревная; 9 - правая подреберная.

Рис. 2. Мышцы живота: 1 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 2 - прямая мышца живота; 3 - сухожильная перемычка; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - наружная косая мышца живота; б - пирамидная мышца; 7 - поперечная ; 8 - дугообразная линия; 9 - полулунная линия; 10 - поперечная мышца живота; 11 - белая линия живота. Задний отдел брюшной стенки образован нижней грудной и поясничной частью позвоночника с примыкающими к нему вентрально расположенными мышцами - квадратной и подвздошно-поясничной и расположенными дорсально - мышцей, разгибающей , и широкой мышцей спины.

Кровоснабжение брюшной стенки осуществляется ветвями межреберных, поясничных и бедренных артерий, иннервация - ветвями VII -XII межреберных нервов, подвздошно-подчревных и подвздошно-паховых. Лимфоотток от покровов передне-бокового отдела брюшной стенки направлен в подкрыльцовые лимфатические узлы (от верхней половины живота), в паховые (от нижней половины живота), в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы (от глубоких слоев брюшной стенки).

Стенки брюшной полости – так в медицинской литературе обозначают набор мышц, аневрозов и фасций, которые служат человеку для удерживания органов брюшной полости и защищать их воздействия внешних факторов.

Стенки брюшной полости разделяют на верхнюю (состоит из диафрагмы – мышца, которая разделяет брюшную и грудную полости и служит для расширения легких) переднюю и заднюю стенки, а также на задние и боковые стенки. Они состоят из кожного покрова, а также из мышц брюшного пресса.

Боковые стенки живота формируют три больших мышцы:
– наружная косая мышца;
– внутренняя косая мышца;
– поперечная мышца;

Передняя стенка состоит из прямой мышцы живота, а также пирамидальной мышцы. Задняя стенка состоит из квадратной мышцы поясницы.

Брюшина – полупрозрачная оболочка из серозной ткани, которая покрывает плоскость внутренних органов, а также внутренние стенки абдоминальной полости. Также брюшина является наиболее глубоким слоем из всех стенок живота.

Передняя стенка

Передняя стенка состоит из нескольких слоев, среди которых: кожа, подкожножировая клетчатка, фасции (соединительные оболочки, покрывающие органы образуют футляры для мышц), предбрюшную клетчатку, а также мышцы и непосредственно саму брюшину.

Кожа здесь довольно эластичная и очень тонкая, она легко поддается различным движениям, складкам. Подкожная ткань содержит большое количество жировых отложений. Особенно немало жировых тканей присутствует в нижней части живота.

Передняя стенка снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, также здесь присутствуют лимфатические узлы (органы, которые выполняю функцию фильтра; увеличение узлов означает, что организм подвержен заболеваниям; узлы – это преграда для инфекций, а также рака).

Переднюю брюшную стенку условно разделяют на три области: подчревную, чревную и надчревную.

Задняя стенка

Задняя стенка состоит из нижней грудной части и поясничной части позвоночника, а также из примыкающих к ним мышцами: квадратной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, широкой мышцы спины, а также с мышцы, которая разгибает позвоночник.

За брюшными стенками находятся следующие органы: желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, а также кишки (тощая, подвздошная, сигмовидная, слепая, аппендикс). В забрюшинном пространстве также лежат: почки, поджелудочная железа, надпочечники, а также мочеточники и двенадцатиперстная кишка.

Мышцы передней стенки живота, особенно у четвероногих приматов, подвержены сильным нагрузкам, которые требуют от мышц определенной силы, и ее можно развивать, выполняя различные упражнения.

Если мышцы передней стенки живота не будут подвержены никаким нагрузкам, то это может привести к ее деформации. Самой распространенной деформацией является ожирение. Оно также может быть вызвано неправильным питанием и расстройствами эндокринной системы организма.

Деформации также могут возникать из-за скопления большого количества жидкости непосредственно в брюшной полости, это заболевание называется асцитом. Так может скопиться более 20 литров жидкости. Это вызывает многие проблемы: в пищеварении, в работе сердца и легких, а также сильные оттеки ног и кашель. Причиной асцита может быть цирроз (75 %) печени или рак.

У беременных женщин и других приматов, передняя стенка зачастую подвержена частым и сильным нагрузкам, она довольно сильно растягивается. Постоянные тренировки позволят уберечь переднюю стенку от различного рода деформаций. Спортивные упражнения, вроде сгибание и разгибание мышц пресса отлично помогут поддерживать мышцы в отличной форме.

Однако нельзя сильно перегружать мышцы передней брюшной полости, так как может проявиться грыжа живота (выхождение органов брюшины из полости в анатомические образования под кожей).

Аневрозы – сухожильные пластинки, которые состоят из плотных, прочных коллагеновых и эластичных волокон. В аневрозах практически полностью отсутствуют кровеносные сосуды, а также нервные окончания. Наиболее значимыми считаются аневрозы именно передней стенки. Аневрозы имеют бело-серебристый цвет, который слегка блестит, всему причиной большое количество коллагена.

По своему строению аневрозы довольно-таки сильно схожи с сухожилиями.

Аневрозы срастаются друг с другом и тем самым формируют так нарекаемую белую линию живота. Белая линия живота – это волокнистая структура, которая расположена прямо на серединной линии позвоночных. Она разделяет правые и левые мышцы живота. Как и другие аневрозы, белая линия живота практически лишена кровеносных сосудов и нервных окончаний. В этой области жир отсутствует полностью.

Поскольку она практически лишена сосудов и нервных окончаний, очень часто поддается хирургическим разрезам при операциях в области брюшной полости.

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, име­ет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мьішцьі, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии миш- цьі отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Ме­жду верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальньїй листок. В отдельних случаях он утолщен и напоминает апоневроз мьттттцьт. При нижнесрединном продольном разрезе, которьій чаще всего ис­пользуется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшньїх мьішц по белой линии, поперечная фасция жи­вота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрьівается влагалище одной из прямьіх мьішц живота, которьіе интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямьіми мьішцами расположеньї пирамидальньїе, которьіе легко отделяются от средней линии. Зто важно помнить, чтобьі разрез прово­дить строго по белой линии, не повреждая мьішц. После разведения прямьіх мишц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямиіх мишц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не виражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влага­лища прямих мишц хорошо виражена више пупка и на 4-5 см ниже его, за- канчиваясь полукружной линией, обращенной випусаостью кверху, а ниже ^той линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной саетчатки производится осторожно, края ее разводятся в сторони, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскритии брюшной полости возрастает опасность повреждения моче- вого пузиря, что сопровождается кровотечением, поскольку в ^том месте клет- чатка плотно прикрепляется к брюшине. По^тому рассечение предбрюшинной клетчатси и брюшини следует начинать ближе к пупку и все виполнять только под контролем глаз. Више полукружной линии поперечная фасция интимно со- единяется с брюшиной, по^тому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрива вскривается предпузирная клетчатка (сауит Кеігіі), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Зто важно помнить, чтоби при введении зеркал они не попа­дали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образовать- ся полость, доходящая до шейки мочевого пузиря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах рани.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, више пупка. По^тому следует помнить некоторие его особенности. С внутренней поверхно­сти брюшной стенки в области пупка видни пупочние артерии, вена и урахус. Они обично зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две іід.уезісаііа іаіегаїіз, урахус - іід.уезісаіе тегііит и пу- почная вена - іід.іегезЬераііз. Чтоби не повредить печеночную связку и сосу­ди, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимим, по^тому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значи- тельно тоньше (чем в верхних отделах), по^тому ^та область избрана для про­ведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И ^то позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно вираженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходимости опера­тивних вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглих связок внебрюшинним доступом, удаление гонад при синдроме Мор- риса и др.). Через паховий канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховий и наружний семенной нерви. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мишци живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край попе­речной мишци живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутих кзади и кверху волокон. Паховий канал имеет внутреннее и наружное паховие кольца, расстояние между которими (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на зад- ней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшиньї на 1,0-1,5 см вьіше срединьї паховой связки за рІісае итЬіІісаІез ІаІегаІіз депіїаІіз, которьіе идут от серединьї паховьіх связок, охватьівая собой глубокую надчрев- ную артерию (агїегіа дазігіса ргоїідпда).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увле- кая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вьітягивается брюшина из области внутреннего кольца па­хового канала в виде мешковидного вьіпячивания, которое назьівается ргосеззиз уадіпаІіз регіїопеі.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше ^то сделать вьіше). Под ней располо- жено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороньї лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, кото­рая представляет собой уплотненньїй участок подвздошной фасции.

Она разде- ляет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мьішечную и малую сосудистую лакуньї. Через мьішечную лакуну проходят т.іІіорзоаз, п.їетогаІіз и п.сиїапеиз ґетогіз ІаІегаІіз, а через сосудистую - бедренньїе сосудьі (артерия и вена) с пояснично- паховьім нервом. Бедренньїе сосудьі вьіполняют только две наружньїе трети со- судистой лакуньї, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной ве- ной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно вьіполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лим- фатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см огра- ничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начи- нающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и сна- ружи - влагалищем бедренной веньї. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роньї перинатальной брюшиньї соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При вьіхождении внутренностей через ^то кольцо образу­ется бедренньїй канал треугольной формьі длиной 1,5-2,0 см. Его стенками яв­ляются: серповидньїй отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной веньї снаружи. Г рьіжевьіе ворота окру- женьї кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной арте- рией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все ^то следует учитьівать при операциях в паховьіх областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидньїй отросток и ре- берньїе дуги (сверху), лонньїе кости, симфиз, паховьіе связки и гребни под- вздошньїх костей (снизу), задняя подмьішечная линия (латерально).

Брюшная полость вьіходит за предельї отмеченньїх границ в связи с уве­личением ее за счет купола диафрагмьі и полости малого таза.

Двумя вертикальньїми линиями по наружному краю прямьіх мьішц живо­та и двумя горизонтальньїми линиями, проведенньїми через передние верхние ости подвздошньїх костей и через хрящи десятьіх ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберньїе и собственно подчревная со- ставляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральние - мезогастри- ум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховие области - ^пигастриум.

Мишци передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично- спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мишци переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половини паховой связки. Она веерообразно направляется сзади напе­ред и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мишци в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами миш- цу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крила подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мишци живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздош­ной кости и лонним бугорком, називается паховой связкой. Волокна апоневро­за више паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которих при­крепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при ^том на- ружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностних отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожних ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечних ветвей 7-12-й пар межреберних артерий. Нижние отдели кожи и подкожной саетчатки живота обеспечиваются тремя подкожними артериями (из системи бедренной артерии), идущими в восходя- щем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней над­чревной, межреберними, внутренней срамной), исходящими из верхних бас- сейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происхо­дит за счет нижней и глубоких надчревних артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за предели нижнего края прямой мишци и других.

Мышечный массив передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и по­перечных мышц живота (рис. 1.3,1.4).

В переднем отделе располагаются прямые мышцы живота, в переднебоко-вом - наружная и внутренняя косые, поперечные мышцы.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной по­верхности хрящей V-VII ребер и мече­видного отростка, прикрепляется мощ­ным сухожилием к лонной кости.

Мышечные волокна m. rectus abdo­minis прерываются поперечно располо­женными соединительнотканными пе­ремычками. Две из них находятся выше пупка, одна - на уровне и одна - ниже пупка.

Сухожильные перемычки затрудняют во время операции выделение передней поверхности прямой мышцы.

Кровоснабжение и иннервация осу­ществляется ветвями шести нижних

Рис. 1.5. Общий вид пирамидальных (1) и прямых мышц живо­та (2). Виден сосудисто-нервный пучок, подходящий к средней трети пирамидальной мышцы (3)

межреберных артерий и нервов, а так­же верхней и нижней надчревными ар­териями, подвздошно-паховым и под-вздошно-подчревным нервами, подхо­дящими, в основном, со стороны лате-рально-задней поверхности.

Вот почему парамедиальные разре­зы, проводящиеся по медиальному краю прямой мышцы со вскрытием стенок ее влагалища, не влекут за собой значи­тельного повреждения сосудов и не­рвов.

Параректальные же разрезы по на­ружному краю мышцы рекомендуют в этой связи делать не более 8-10 см. (Ко-лесов В.И. 1972; Русанов А.А. 1979).

Пирамидальная мышца, т. руrа-midalis, располагается кпереди от m. гес-tus abdominis (рис. 1.5). Она, по нашим данным, имеет треугольную форму, тол­щиной 3-8 мм, начинается от лобковой кости и заканчивается на различных уровнях нижних отделов белой линии живота.

В 82 % наблюдений m. pyramidalis лежит в тонком фасциальном футляре окруженном слоем рыхлой клетчатку легко отделяется от прямой мышцы жи вота и перемещается кнаружи для при крытия высокого пахового промежутке

В 18 % случаев мышцу можно моби лизовать в пластических целях тольк острым путем, так как она определяет-ся в виде мышечного возвышения на m.rectus abdominis. Волокна m. руra-midalis разделяются прослойками ее единительной ткани и несколько толщ волокон прямой мышцы.

Длина пирамидальной мышцы ее ставляет 6,4-8,5 см.

Ширина у основания - 1,2-3,2 см. Площадь в среднем равняется 7 квад-ратным сантиметрам.

При средней площади пахового про межутка 10 квадратных сантиметре мобилизованная пирамидальная мышца может его достаточно прикрывать, лик видируя слабое место.

При этом кровоснабжение и иннер­вация не нарушаются, так как переме­щенные в паховый промежуток нижние две трети пирамидальной мышцы хоро­шо обеспечиваются сохраняемыми со­судисто-нервными пучками, подходя­щими к ее верхней трети.

Передняя стенка влагалища пря­мой мышцы живота образована в вер­хних двух третях апоневрозом наружной и поверхностным листком внутренней косых мышц, в нижней трети - апонев­розами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной).

Задняя стенка влагалища m. rectus abdominis в верхних двух третях образо­вана листками апоневроза внутренней косой (глубокий листок) и поперечной мышц.

В нижней трети прямая мышца при­лежит к поперечной фасции и брюшине.

Линию обрыва задней стенки влага­лища m. rectus abdominis, проходящую примерно на 4-5 см ниже пупка, называ­ют полукружной (Douglasi) линией, linea arcuata.

Она является хорошим ориентиром и наиболее частым местом образования грыж у наружных краев прямых мышц живота.

Белая линия живота определяет­ся в виде узкой сухожильной полоски от мечевидного отростка до симфиза с максимальной шириной (2,5-3 см) у пупка. Она образована перекрещива­ющимися по срединной линии пучками апоневрозов косых и поперечных мышц.

В белой линии имеются щелевид-ные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Здесь же может выходить предбрю-шинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы. Отверстия в таких случаях увеличиваются и могут быть местом образования грыж белой линии живота.

Разрезы здесь должны выполняться с учетом анатомических слоев.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собствен­ной фасций легко обнажается сухожиль­ный слой белой линии, под которой рас­полагается поперечная фасция.

Слой рыхлой предбрюшинной клет­чатки выше пупка выражен слабо, поэто­му при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вме­сте с брюшиной.

Ниже пупка имеется достаточный слой предбрюшинной клетчатки, что дает возможность наложить швы от­дельно на брюшину и на белую линию без особого натяжения.

Лигатуры на белой линии выше пуп­ка испытывают значительное натяже­ние, так как края разреза расходятся в стороны под влиянием тяги косых и по­перечной мышц.

В области пупочного кольца име­ются следующие слои: кожа, рубцовая соединительная ткань, поперечная фас­ция и брюшина. Подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует.

В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц (см. рис. 1.3, 1.4).

Волокна наружной косой мышцы живота направлены сверху вниз, сзади наперед и ниже линии, соединяющей пе­реднюю верхнюю подвздошную ость с пупком, а также на расстоянии 1 - 6,5 см от наружного края гл. rectus abdominis переходят в широкий апоневроз.

Однако линия перехода мышечных волокон в апоневротические выше пуп­ка обычно соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, пересека­ясь с ним на расстоянии 3-17 см (в сред­нем 8 см) ниже реберной дуги (Орохов-ский В.И., Дудниченко А.С. 1992).

Различают три типа апоневроза на­ружной косой мышцы живота: крепкий

(встречается в 10,8-30 % случаев), средний (наблюдается у 19-57,5 % па­циентов) и слабый (бывает в 15-61,6 % случаев) (Покидько И.А. 1970; Намаш-ко М.В. 1998).

Нижний край апоневроза m. obli-quus abdominis externus подворачива­ется и образует паховую (пупартову) связку. В ее формировании участвуют также fascia transversalis и широкая фасция бедра.

Паховая связка бывает различной по своей плотности, длине и ширине. Ее длина варьирует от 10 до 16 см в зави­симости от формы и высоты таза.

А.А. Луговой (1978) различает два типа пупартовых связок. Первый тип ха­рактеризуется толстыми, а второй -тонкими эластическими волокнами с четкими признаками разволокнения.

Глубокая часть связки образует под-вздошно-лобковый тяж.

У лонного бугорка волокна апоневро­за наружной косой мышцы расщепляют­ся и формируют две ножки, crus mediale et laterale, поверхностного пахового коль­ца. Оно ограничено снизу и кнутри иног­да наблюдающейся третьей, задней, ножкой - ее составляет завороченная связка, ligamentum reflexum (Collesi).

Первые две ножки лежат поверхно­стно, третья - глубже.

В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневро­за, ножки спереди пересечены попереч­но и дугообразно идущими волокнами - fibrae intercrurales - закругляющими промежуток в кольцо.

Здесь же проходит подвздошно-па-ховый нерв (см. рис. 1.3).

Внутренняя косая мышца живота отделяется от наружной - фасциальной межмышечной пластинкой.

Нижняя часть m. obliquus abdominis internus начинается обычно от латераль­ной половины или наружных двух третей паховой связки.

Мышечные волокна направлен книзу и кнутри, переходя в апоневроз на расстоянии 1-5 см от наружного края прямой мышцы (см. рис. 1.4). Здесь же апоневроз разделяется на два листка

Поверхностный листок идет в соста-ве передней стенки влагалища прямо мышцы, глубокий - в составе задней стенки.

Ниже полуокружной линии (linea arcuata) глубокий листок присоединяет-ся к поверхностному и участвует в обра-зовании передней стенки влагалища m. rectus abdominis.

От внутренней косой и лежащей под ней поперечной мышц отходят пучки формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremа sterica.

Поперечная мышца живота свои-ми нижними пучками, идущими попереч но, начинается от наружной трети пахо-вой связки. На расстоянии 0,5-5 см от наружного края прямой мышцы она пе-реходит в свой апоневроз, образуя по-лулунную линию, linea semilunaris (спи-гелиева линия).

При совмещении здесь безмышеч-ных участков косых и поперечной мьшц живота создается слабое место, aнато-мическая предпосылка для грыжеобра-зования.

Кровоснабжение и иннервация мышц переднебоковой области брюшной стен-ки осуществляется лежащими на m. transversus abdominis шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями в сопровождении одноимен-ных нервов, п. iliohypogastricus и n. ilio-inguinalis (см. рис. 1.4).

Поперечная фасция (fascia trans-versalis), представляющая собой тонкую прочную, соединительнотканную плас-тинку, уплотняющуюся у паховой связки (подвздошно-лобковый тяж) и у наруж-ного края m. rectus abdominis, прилега-

ет к задней поверхности поперечной мышцы.

Здесь она соединяется с апоневро-тическим растяжением внутренней ко­сой и поперечной мышц, образуя пахо­вый серп, falx inguinalis, который еще называют связкой Генле (рис. 1.7).

Fascia transversalis является частью внутрибрюшной фасции и внизу крепко срастается с горизонтальной ветвью лобковой кости, прикрывая спереди гре-бешковую (верхнюю лобковую) связку Купера.

Образуемый здесь поперечной фас­цией подвздошно-лобковый тяж в виде полоски шириной 0,8-1 см, лежащей па­раллельно и позади паховой связки, встречается, по данным Ю.А. Ярцева (1964), в 82% случаев.

A.M. Gilroy с соавт. (1992) этот факт отмечает только в 42 % наблюдений. Данное анатомическое образование опи­сывают в своих монографиях Н.И. Ку-куджанов (1969), R. Bittner(1995), R. Con­don (1995).

Однако целый ряд анатомов и хирур­гов (Anson B.J., McVay С.В.1938; Hollin-sheadW.N. 1956; BellisJ. 1971; Dunn D.C., Menzies D. 1996) существование под-вздошно-лобкового тяжа отрицают.

Глубже поперечной фасции распо­лагается предбрюшинная клетчатка. Тут проходят a. epigastrica inferior и a. cir-cumflexa ilium profunda в сопровождении одноименных вен, к пупочному кольцу направляются 4 соединительнотканных тяжа. Брюшина, покрывая их, образует связку и складки: ligamentum teres hepa-tis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis.

Круглая связка печени идёт от пупка к нижнему краю ligamentum falciformis hepatis и содержит в себе пупочную вену, облитерированную только в толще пере­дней брюшной стенки. После разбужи-рования пупочную вену используют для гемотрансфузий, введения лекарствен-

ных растворов и ангиографических ис­следований печени.

Книзу от пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая заросший мочевой проток, urachus.

Кнаружи от нее находится plica um­bilicalis media, в которой лежит заросшая пупочная артерия.

Латеральнее проходит наружная пу­почная складка, которая заключает в себе нижнюю надчревную артерию (рис. 1.6).

Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отноше­нии ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж.

Наружная паховая ямка располага­ется кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала.

Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответству­ет проекционно наружному отверстию пахового канала.

Кнутри от plica umbilicalis media на­ходится надпузырная ямка, fossa supra­vesicalis.

Паховый треугольник вверху огра­ничен горизонтальной линией, прове­денной от границы между наружной и средней третью паховой связки к пря­мой мышце живота, медиально - на­ружным краем m. rectus abdominis и сни­зу - ligamentum inguinalis. В паховом треугольнике расположены паховый ка­нал и паховый промежуток.

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живо­та, через которую у мужчин проходит се­менной канатик, у женщин - круглая ма­точная связка. Канал располагается над внутренней половиной паховой связки, имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед.

Рис. 1.6. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюш­ной стенки

1 - срединная пупочная складка; 2 - средняя пупочная складка; 3 - бо­ковая пупочная складка с нижними надчревными сосудами; 4 - надпу-зырная паховая ямка; 5 - внутренняя паховая ямка; 6 - латеральная паховая ямка (внутреннее отверстие пахового канала)

В паховом канале различают четы­ре стенки и два отверстия (см. рис.1.3).

Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы жи­вота, верхней стенкой - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована пахо­вой связкой, задняя - поперечной фас­цией.

Паховый промежуток расположен между верхней и нижней стенками пахо­вого канала и ограничен с медиальной стороны наружным краем влагалища прямой мышцы живота.

Форма и размеры пахового проме­жутка сильно варьируют.

Высота его бывает от 2,5 до 5 см, длина - от 4 до 9,5 см. Форма пахового промежутка встречается овально-щеле-видная (60 %) или треугольная (40 %)

(Кукуджанов Н.И. 1969; Ороховский В.И. с соавт. 1989). Высокие треугольные па­ховые промежутки (безмышечный учас­ток) имеют значительную площадь и яв­ляются анатомической предпосылкой для грыжеобразования.

Наружное отверстие пахового канала, как описывалось выше, нахо­дится над пупартовой связкой в апонев­розе наружной косой мышцы живота.

Внутреннее или глубокое отвер­стие, anulus inguinalis profundus, пред­ставляет собой углубление в попереч­ной фасции, соответствующее наруж­ной паховой ямке. Fascia transversalis здесь образует воронкообразное выпя­чивание наподобие пальца перчатки, в которое входят у мужчин элементы се­менного канатика: ductus deferens, кро­веносные и лимфатические сосуды, не-

Рис. 1.7. Укрепление паховой области сухожильными волок­нами поперечной мышцы и межъямковой связкой Гессельбаха

1 - связка Гессельбаха; 2 - семенной канатик; 3 - сухожильная и мы­шечная части поперечной мышцы; 4 - паховый серп (связка Генле); 5 - паховая связка; 6 - жимбернатова связка; 7 - гребешковая связка Купера; 8 - широкое прикрепление прямой мышцы живота; 9 - бед­ренные сосуды; 10 - нижние надчревные сосуды

рвы протока и яичка, остаток влагалищ­ного отростка брюшины. Таким обра­зом, из поперечной фасции получается внутренняя семенная оболочка канати­ка и яичка, fascia spermatica interna. Сна­ружи вдоль семенного канатика, в пре­делах пахового канала, проходят нервы: сверху - п. ilioinguinalis, снизу - ramus genitalis n. genitofemoralis. Эти же обра­зования имеются у женщин, только вме­сто семенного канатика обнаруживает­ся круглая связка матки.

Внутреннее паховое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки, имеет округлую или эллипсовид­ную форму площадью 13-15 кв. мм у жен­щин и- 15-50 кв. мм у мужчин (М. М. Го­релик 1963; Ю. А. Ярцев 1964). Довольно часто с внутренней и нижней сторон оно окаймлено сухожильными волокнами по-

перечной мышцы, сливающимися с попе­речной фасцией (межъямковая связка Гессельбаха) (рис. 1.7).

БРЮШНАЯ СТЕНКА - кожно-мышечно-апоневротическое образование, ограничивающее брюшную полость спереди, сзади и с боков.

Эмбриология

Мышечная основа заднего и передне-боковых отделов Б. с. состоит из двух симметричных мышечных зачатков (миотомов), которые развиваются и растут кпереди и, сливаясь по средней линии, образуют брюшную полость. В процессе эмбрионального развития кишечные петли выстоят кпереди за пределы уровня миотомов (физиол, эвентерация), но в процессе слияния миотомов по средней линии постепенно входят в брюшную полость.

Анатомия

Б. с. ограничена сверху реберными дугами, внизу - лобковыми костями, паховыми связками (lig. inguinale) и гребнями подвздошных костей, сзади - боковыми поверхностями позвоночника.

Рис. 1. Подразделение брюшной стенкн на области. I - epigastrium: 1 и 3-regio hypochondraca dext, et sin., 2 - regio epigastrica propria; II - mesogastrium: 4 и 6 - regio lateralis dext, et sin., 5 - regio umbilicalis; III - hypogastrium: 7 и 9 - regio inguinalis dext, et sin., 8 - regio pubica.

Передняя Б. с. делится на три отдела: верхний - надчревная область, надчревье (epigastrium), средний - мезогастральная область, чревье (mesogastrium) и нижний - подчревная область, подчревье (hypogastrium) (рис. 1).

В верхнем отделе эпигастральной области выстоит индивидуально различной длины мечевидный отросток (processus xiphoideus), ниже конца к-рого имеется небольшое западение, называемое эпигастральной ямкой (fossa epigastrica); снизу эта область ограничена от мезогастральной поперечной линией, соединяющей хрящи X ребер. Мезогастральная область отграничивается от подчревной области линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости (spinae iliacae ant. sup.). Подчревная область снизу ограничена бедренной дугой, к-рая соответствует направлению паховой связки (lig. inguinale), и верхним отделом лобкового симфиза (symphysis pubica). Каждый из трех отделов передней Б. с. подразделяется на три области двумя продолженными книзу до наружных отделов лобкового симфиза парастернальными линиями. Надчревная область подразделяется на правую и левую подреберные области (regiones hypochondriacae), расположенные симметрично под реберными дугами, и собственно надчревную область, в верхнем отделе к-рой находится эпигастральная ямка. Мезогастральная область подразделяется на симметричные боковые области живота (regiones laterales) и центральный отдел - пупочную область (regio umbilicalis), подчревная область - на симметричные паховые области (regiones inguinales) и лобковую область (regio pubica) - в центре, (рис. 1).

В паховой области располагается паховый канал (см.) и паховый промежуток; последний ограничен нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота (mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis), с внутренней стороны - наружным краем прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), снизу - паховой связкой (lig. inguinale) - см. Паховая область .

Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), а у женщин - круглая маточная связка (lig. teres uteri).

Вся передняя Б. с. иннервируется за счет 6 пар последних межреберных нервов (от VII до XII) и за счет подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis), надчревная область - из VII, VIII, IX грудных сегментов, мезогастральная область - из IX, X, XI, подчревная область - из XI, XII; кроме того, здесь проходят подвздошноподчревный и подвздошно-паховый нервы. Передне-боковой отдел Б. с. имеет следующие слои:

2. Подкожная жировая клетчатка вместе с поверхностными кровеносными и лимф, сосудами и расположенная в ее толще поверхностная фасция (fascia superficialis), к-рая в нижнем отделе передней Б. с. имеет два листка - поверхностный, переходящий на бедро, и глубокий, прикрепляющийся по линии паховой связки.

3. Собственная фасция, покрывающая наружные косые мышцы живота (mm. obliqui externi abdominis).

4. Наружные косые мышцы живота; мышечные волокна имеют направление сверху снаружи вниз и медиально; мышца начинается на боковой поверхности грудной клетки 8 зубцами от нижних ребер, задние пучки прикрепляются к наружной губе гребня подвздошной кости (labium externum cristae iliacae), а остальные волокна переходят в широкое сухожильное растяжение.

5. Внутренние косые мышцы живота (mm. obliqui interni abdominis), покрытые собственной фасцией; мышечные волокна имеют направление снизу снаружи вверх и медиально, т. е. перпендикулярно к мышечным волокнам предыдущей мышцы. Мышца начинается сзади от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), промежуточной линии подвздошного гребня (linea intermedia cristae iliacae) и от латеральных двух третей паховой связки. Задние пучки, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Остальные волокна идут косо и поперечно, а нижние частично в нисходящем направлении и входят в состав мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Граница перехода мышечных пучков в апоневроз идет по слегка выпуклой кнаружи линии, начинающейся вверху у хряща X ребра и подходящей внизу к лобковому бугорку (tuberculum pubicum).

6. Поперечные мышцы живота (mm. transversi abdominis), покрытые собственной фасцией, начинаются от внутренней поверхности 6 нижних ребер, чередуясь с зубцами диафрагмы, от глубокого листка пояснично-грудной фасции, от внутренней губы подвздошного гребня и наружных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно, кпереди и медиально, переходя в широкий апоневроз. 7. Поперечная фасция (fascia transversalis). 8. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

Рис. 2. Строение влагалища прямой мышцы живота (поперечный разрез): А - верхние две трети; Б - нижняя треть; 1 - aponeurosis m. obliqui int. abdominis; 2 - aponeurosis in. obliqui ext. abdominis; 3 - m. transversus abdominis; 4 - m. obliquus int. abdominis; 5 - m. obliquus ext. abdominis; 6 - aponeurosis m. transversi abdominis; 7 - fascia transversalis; 8 - tela subserosa; 9 - peritoneum; 10 - m. rectus abdominis.

Рис. 3. Мышцы живота: 1 - vagina m. recti abd.; 2-m. rectus abd.; 3-intersectio tendinea; 4 - m. obliquus int. abd.; 5 - m. obliquus ext. abd.; 6 - m. pyramidalis; 7 - fascia transversalis; 8 - linea arcuata; 9 - linea semilunaris; 10 - m. transversus abd.; 11 - linea alba abd.

Значительная часть передней Б. с. образована прямыми мышцами живота (mm. recti abdominis), которые идут в продольном направлении, начинаясь от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и мечевидного отростка грудины, с каждой стороны мышцы расположены симметрично, конвергируя книзу, и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковым бугорком с каждой стороны. Пучки волокон распространяются на переднюю сторону лобкового симфиза, подкрепляя последний, и перекрещиваются с такими же пучками другой стороны. Под передней стенкой влагалища прямой мышцы над симфизом располагается небольшая парная треугольной формы пирамидальная мышца (m. pyramidalis). Она начинается от верхнего отдела симфиза и прикрепляется к белой линии живота (linea alba), к-рую и натягивает при своем сокращении. Сухожильные растяжения внутренней косой мышцы живота в верхних двух третях около наружных краев прямых мышц делятся с каждой стороны на две сухожильные пластинки, которые идут на образование передних и задних стенок влагалища прямых мышц живота (рис. 2) и продолжаются с обеих сторон в белую линию живота. В нижней трети передней Б. с. сухожильное растяжение внутренней косой мышцы живота целиком проходит с каждой стороны кпереди от прямых мышц, принимая участие в образовании нижнего отдела белой линии живота. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) переходит с каждой стороны в свои сухожильные растяжения по выпуклой кнаружи полулунной линии - linea semilunaris (Spigelii). Сухожильные растяжения этих мышц в верхних двух третях передней Б. с. целиком идут на образование задних стенок влагалищ прямых мышц и белой линии живота, а в нижней трети- на образование передних стенок влагалищ прямых мышц живота и белой линии. В нижней трети передней Б. с. прямые мышцы не имеют задней стенки сухожильного влагалища. Прямые мышцы живота имеют по три, а иногда и больше сухожильных перемычек (intersectiones tendineae), которые идут в горизонтальном направлении, разделяя сегменты прямых мышц живота (рис. 3). Верхняя перемычка располагается на уровне VIII реберного хряща, средняя - между этим ребром и пупком, а нижняя - на уровне пупка. Если встречается четвертая, слабо развитая, перемычка, то она лежит ниже уровня пупка. В пределах этих сухожильных перемычек передние стенки влагалища прямых мышц плотно прирастают к ним на всем протяжении. Переплетения сухожильных волокон апоневрозов широких мышц живота образуют белую линию живота, тянущуюся от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза (см. Белая линия живота). От нижнего отдела белой линии и от поверхностной фасции идет связка, подвешивающая половой член или клитор (lig. suspensorium penis s. clitoridis).

Рис. 4. Задняя поверхность передней брюшной стенки: 1 -peritoneum parietale; 2 - plica umbilicalis media; 3 - plica umbilicalis mediana; 4 -ductus deferens et a. testicularis; 5 - a. et v. iliaca ext.; 6 - внутреннее отверстие бедренного канала (место выхождения бедренной грыжи); 7 - внутреннее отверстие запирательного канала (место выхождения запирательной грыжи); 8 -fossa supravesicalis; 9 - vesica urinaria; 10 - fossa inguinalis medialis; 11 - a. obturatoria et n. obturatorius; 12 - lig. lacunare; 13 - vasa epigastrica infer.; 14 - lig. inguinale; 15 -fossa inguinalis lat.; 16- plica umbilicalis lat.

Более глубокими слоями по средней линии выше пупка являются поперечная фасция живота, затем предбрюшинная клетчатка и брюшина. Прямые мышцы живота прикрепляются к передне-верхней поверхности лобкового симфиза. Мышечноапоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функционально единым образованием, называемым брюшным прессом, который играет важную роль в дыхании, регулировании внутрибрюшного давления, поддержании нормальной статики тела. К задневерхней поверхности лобкового симфиза прикрепляется поперечная фасция (fascia transversalis). Между этими двумя слоями над симфизом располагается жировая клетчатка, от средней части к-рой между внутренними краями прямых мышц вверх идет полоска клетчатки. Пристеночная брюшина в этом отделе с передней Б. с. переходит на верхнезадний отдел мочевого пузыря, ограничивая здесь более глубокое позадилобковое пространство (spatium retropubicum), заполненное жировой клетчаткой и ограниченное спереди поперечной фасцией, а снизу - мочевым пузырем. На задней поверхности нижнего отдела передней Б. с. имеется ряд брюшинных складок (рис. 4).

Между мочевым пузырем и пупком расположена срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana). Здесь пристеночная брюшина приподнята заращенным мочевым протоком (urachus). Весьма редко как у детей, так и у взрослых он может быть частично (ближе к мочевому пузырю) незаращенным (см. Мочевой проток). Кнаружи от указанной складки расположены симметричные медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales) - складки брюшины над облитерированными симметрично расположенными пупочными артериями (аа. umbilicales). Две последние складки образуют надпузырный треугольник (trigonum supra vesicale), срединная складка является высотой этого треугольника. Кнаружи от медиальных пупочных складок, от паховой связки к пупку брюшина с обеих сторон приподнята в виде складок над нижними надчревными артериями и венами (аа. et vv. epigastricae inferiores) - латеральные пупочные складки (plicae umbilicales laterales). У основания надпузырного треугольника вблизи медиальных пупочных складок располагается по симметричному углублению брюшины - надпузырная ямка (fossa supravesicalis). У оснований каждой латеральной пупочной складки расположено углубление брюшины - бедренная ямка (fossa femoralis), а кнутри от нее медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis). Над серединой паховой связки имеется углубление брюшины - латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), соответствующая внутреннему отверстию пахового канала (anulus inguinalis abdominalis), куда входят с разных сторон составные части семенного канатика.

Передняя Б. с. снабжается кровью из систем продольно расположенных поверхностных и глубоких артерий, идущих с соответствующими венами, и из системы поясничных и межреберных артерий. В подкожной жировой клетчатке передней Б. с. идут снизу вверх поверхностные надчревные артерии (аа. epigastricae superficiales) с соответствующими венами. Как артерии, так и вены имеют обильные анастомозы в виде сетей. Сзади от прямых мышц живота располагаются нижние и верхние надчревные артерии и вены (аа. et vv. epigastricae inferiores et superiores). Задний n боковые отделы Б. с. снабжаются кровью из поясничных и межреберных артерий. Поверхностные и глубокие лимф, сосуды Б. с. в нижней половине идут к паховым лимф, узлам.

Боковая Б. с. образована наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота и является переходной частью от передней Б. с. к задней. Изнутри к боковой стенке живота прилежат покрытые брюшиной с трех сторон восходящая ободочная кишка справа и нисходящая ободочная кишка слева. При проникающих ранениях боковых отделов живота наиболее вероятно повреждение именно этих отделов толстой кишки.

Задняя Б. с. соответствует поясничной области. Вверху она ограничена XII ребром, с внутренней стороны - позвоночником, снизу - гребнем подвздошной кости. Позади дужек и поперечных отростков поясничных позвонков лежит мощная мышца, выпрямляющая туловище, разгибающая и вращающая позвоночник (m. erector spinae). Кнаружи располагаются мышцы собственно поясничной области. Глубже кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции располагается соответствующая этой области часть широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), начинающаяся от остистых отростков всех поясничных позвонков, шести нижних ребер, задней половины гребня подвздошной кости и от заднего листка пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), покрывающей мышцу, выпрямляющую туловище. Широчайшая мышца спины покрыта собственной фасцией. Глубже лежат внутренняя косая мышца живота и нижняя задняя зубчатая мышца. Последняя начинается от поверхностного листка пояснично-грудной фасции в области XI и XII грудных, I и II поясничных позвонков, прикрепляясь к четырем нижним ребрам, еще глубже лежит начальный отдел поперечной мышцы живота, покрытый листком поперечной фасции, и, наконец, квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum). Начинается она частью от XII ребра, частью от поперечных отростков III, IV и V поясничных позвонков. Мышечные волокна прикрепляются к подвздошно-поясничной связке (lig. iliolumbale) и гребешку подвздошной кости. Глубже этой мышцы, покрытой собственной фасцией, лежит жировая капсула почки (capsula adiposa renis). В пределах задней Б. с. расположен индивидуально различно выраженный поясничный треугольник (Пти), который ограничен нижне-наружным краем широчайшей мышцы спины, краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Дном этого треугольника являются внутренняя косая мышца живота и пояснично-грудная фасция. Выше располагается поясничный четырехугольник, описанный П. Ф. Лесгафтом и Гринфельтом (J. С. Grynfelt). Снизу он образован краем внутренней косой мышцы живота, с внутренней стороны мышцей, выпрямляющей туловище, и квадратной мышцей поясницы (т. quadratus lumborum), сверху - задней нижней зубчатой мышцей и XII ребром.

Заболевания и повреждения брюшной стенки

Б. с. принимает участие в акте дыхания; диапазон движения ее резко снижается или даже исчезает при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, при перитонитах (см.). При пальпации ее в таких случаях определяются симптомы раздражения брюшины. Асимметрия передней Б. с. имеет значение при диагностике различных заболеваний органов брюшной полости; в сочетании с видимой на глаз перистальтикой она является симптомом непроходимости кишечника (см. Валя симптом). В условиях патологии при блокаде нижней полой или воротной вены венозное окольное кровообращение, помимо поясничных вен и вен кардиального отдела желудка, идет и через поверхностную и глубокую венозную сеть Б. с. Расширенные вены передней Б. с. видны через кожу в области пупка (caput Medusae).

Пороки развития

При неполном слиянии миотомов к моменту рождения плода органы брюшной полости на значительном протяжении покрыты только брюшиной, поперечной фасцией и кожей. Через эти слои в боковых отделах Б. с. прощупываются уплотненные вогнутые внутренние края недоразвитых мышц (эмбриональная эвентрация кишечника). Развитие миотомов может продолжаться и после рождения, в этом случае с ростом ребенка врожденная эвентрация может заметно уменьшиться. При меньшей степени недоразвития миотомов формируется врожденный диастаз прямых мышц живота, а при локализации недоразвития в области пупка врожденная пупочная грыжа - сравнительно частая патология. Недоразвитие белой линии живота и мышц в нижнем отделе передней Б. с. может сочетаться с эктопией мочевого пузыря (см.). Небольшой врожденный диастаз прямых мышц встречается часто, с ростом ребенка он обычно уменьшается.

По механизму развития близки к врожденной эвентрации эмбриональные грыжи пупочного канатика.

При этом пороке развития в пупочной области имеется недоразвитие всех слоев брюшной стенки, вследствие чего органы брюшной полости покрыты только тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой. Эта патология требует экстренного хирургического лечения в первые сутки постнатального периода, т. к. высыхание или разрыв амниотической оболочки часто ведет к эвентрации и развитию перитонита. Неполная облитерация желточно-кишечного протока является причиной врожденных кишечных свищей, локализующихся в области пупка, и реже кист Б. с.

Передняя Б. с. является наиболее частой областью развития грыж живота (см. Грыжи), анатомической предпосылкой развития которых нередко являются те или иные дефекты развития или варианты анатомического строения Б. с. В редких случаях грыжи могут развиться и в анатомически слабых местах задней Б. с., соответственно треугольнику Пти и четырехугольнику Лесгафта - Гринфельта.

В зоне пупка могут также возникать свищи или кисты, связанные с нарушением процесса обратного развития мочевого протока. Они обычно располагаются в нижней полуокружности кожного пупка и пупочного кольца. При полном незаращении этого протока возникает мочевой свищ в области пупка. Свищи и кисты урахуса могут располагаться в любом участке по белой линии на протяжении всей подчревной области.

Повреждения брюшной стенки делят на закрытые (без нарушения целости кожных покровов) и открытые (с нарушением их). Закрытые повреждения Б. с. обычно возникают в результате тупой травмы живота и нередко сочетаются с * повреждением органов брюшной полости (см. Живот , повреждения). Закрытые повреждения Б. с. могут сопровождаться ушибами, разрывами и другими более грубыми повреждениями мышечно-апоневротических образований и сосудов Б. с. При подкожном разрыве мышц Б. с. имеет место полное или частичное расхождение концов поврежденной мышцы на месте разрыва. Закрытые повреждения Б. с., как правило, сопровождаются образованием гематомы. К открытым повреждениям Б. с. относятся колото-резаные раны, огнестрельные раны, ожоги, инородные тела Б. с.

Воспалительные и другие заболевания брюшной стенки

Воспалительные заболевания Б. с. могут быть острыми или хроническими. Те и другие могут возникать первично как самостоятельное воспалительное поражение тканей Б. с. или вторично, в результате перехода воспалительных изменений на Б. с. со стороны одного из органов брюшной полости или метастатически при сепсисе.

В области Б. с. сравнительно часто встречаются острые неспецифические воспалительные заболевания: фурункулы, карбункулы, абсцессы, реже флегмоны, рожистое воспаление. Диагностика и лечение их но имеют особенностей по сравнению с соответствующим заболеванием другой локализации (см. Абсцесс , Фурункул , Карбункул , Рожа , Флегмона). Флегмоны и абсцессы передней Б. с., локализующиеся в области прямых мышц живота, обычно отграничиваются сухожильными перемычками, наружным краем влагалища этих мышц и белой линией. Однако при распространении гноя до задней поверхности прямых мышц, не имеющих дополнительной фиксации к задней стенке их влагалища, гнойные затеки (см.) могут широко распространяться под мышцами передней Б. с. Глубокие флегмоны Б. с. могут осложняться прорывом гноя в брюшную полость и развитием перитонита. Флегмоны Б. с. требуют раннего широкого вскрытия.

Среди других острых первичных воспалительных заболеваний Б. с. сравнительно нередко встречаются воспаления пупка (см. Омфалит). Они возникают у новорожденных вследствие инфицирования пуповины, у детей и взрослых вследствие расчесов, загрязнения или опрелости, при наличии пупочной грыжи, при экземе области пупка. Омфалит новорожденных - опасное заболевание вследствие возможности его осложнения перитонитом, пилефлебитом и пупочным сепсисом. У взрослых омфалит следует дифференцировать с первичными и вторичными злокачественными опухолями.

Наиболее частыми острыми воспалительными заболеваниями Б. с. являются гнойные осложнения операционных ран (см. Раны , ранения, Гнойная инфекция). Острый воспалительный процесс может вторично распространиться на Б. с. при некоторых заболеваниях органов брюшной полости, гл. обр. при позднем их распознавании и при отсутствии своевременного лечения (острый аппендицит, ущемленные грыжи, опухоли толстой кишки).

Хрон, воспалительные заболевания Б. с. могут быть неспецифическими и специфическими. Неспецифические хрон, воспалительные заболевания Б. с. чаще всего встречаются в виде длительно существующих воспалительных инфильтратов. Чаще они образуются в области рубцов после различных оперативных вмешательств, реже в неповрежденной Б. с., напр, после перенесенного брюшного тифа. В основе послеоперационных хрон, инфильтратов нередко лежит инфицирование шовного материала с образованием мелких абсцессов в глубоких слоях Б. с. В этих случаях антибактериальное и физиотерапевтическое лечение обычно не дает положительного результата. Более быстрого и полного выздоровления можно добиться путем широкого вскрытия инфильтрата с удалением лигатуры и иссечением измененных тканей. В зависимости от степени воспалительных изменений тканей рана может быть зашита наглухо, закрыта через нек-рое время путем наложения вторичных швов или тампонирована.

Хрон, специфические воспалительные заболевания Б. с. представлены гл. обр. туберкулезом и актиномикозом и обычно являются вторичными поражениями при первичном заболевании органов брюшной полости.

Туберкулез Б. с. встречается редко, в основном в виде вторичных туберкулезных абсцессов (натечников). Они могут локализоваться в области пахового канала, распространяясь сюда от I и II поясничных позвонков при туберкулезном спондилите вдоль подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Вдоль межреберных нервов натечные абсцессы могут распространяться от тел грудных позвонков и на другие отделы передней Б. с. Натечные туберкулезные абсцессы могут локализоваться и в толще задней Б. с., в области треугольника Пти и четырехугольника Лесгафта - Гринфельта. Актиномикоз Б. с. обычно возникает вторично вследствие распространения патологического процесса из кишечника. Заболевание протекает с образованием абсцедирующего инфильтрата и развитием свищей, имеющих все признаки, характерные для этого заболевания (см. Актиномикоз).

Доброкачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются часто: плоские пигментные пятна, ангиомы, лимфангиомы и ангиофибромы. Злокачественные опухоли кожных покровов Б. с. встречаются сравнительно редко. Чаще всего это озлокачествленные пигментные пятна. Доброкачественные опухоли глубоких тканей Б. с. могут иметь различное строение. Наиболее часто в подкожной клетчатке встречаются липомы и фибролипомы, а нередко и нейрофибромы, иногда десмоиды, возникающие из сухожильных перемычек или апоневрозов и локализующиеся в толще мышц Б. с. Частым местом развития опухолей является пупок. Здесь встречаются как опухоли, описанные выше, так и доброкачественные опухоли иного строения, напр, эндометриомы. В группе злокачественных опухолей зоны пупка наиболее часто встречаются метастазы рака органов брюшной полости (напр., желудка), но могут иметь место и первичные злокачественные опухоли (рак, саркома).

Принадлежность опухоли к Б. с. определяется путем пальпации ее при напряженной Б. с. При этом опухоли, локализующиеся в брюшной полости, прощупываются хуже, а большинство опухолей Б. с. определяется более отчетливо.

Лечение опухолей Б. с. проводится по общим принципам лечения опухолей.

Операции на брюшной стенке

Разрез брюшной стенки для лапаротомии может быть различным по локализации, форме и размеру (см. Лапаротомия). Разрез Б. с. должен быть малотравматичным, обеспечивать хороший доступ к органу, давать возможность без натяжения сшить края раны или создать достаточное ее зияние. Расположение разреза должно быть намечено так, чтобы он не явился причиной образования послеоперационной грыжи. Проколы Б. с. для эвакуации асцитической жидкости или лапароскопии производятся в типичных местах, наиболее часто по средней линии между пупком и лобком или на середине расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости (см. Лапароцентез).

Закрытие дефектов брюшной стенки (пластика их) осуществляется различными способами. Если отсутствует натяжение тканей, то закрытие дефекта удается произвести простым послойным сшиванием краев или после зашивания брюшины перекрытием области

дефекта дупликатурой апоневротических лоскутов, закидываемых поверх него с обеих сторон. При натяжении тканей приходится прибегать после сшивания брюшины к пластическому закрытию дефекта свободным лоскутом фасции, лоскутом «cutis-subcutis», лоскутом кожи, освобожденным от эпидермиса коагуляцией, или лоскутом кожи на ножке без устранения эпидермиса. Последнее предложение спорно. Существуют также способы пластического закрытия дефекта брюшной стенки аллопластическим материалом.

Библиография: Двужильная Е. Д. Заболевания передней брюшной стенки после ранения и лапаротомии, Киев, 1956, библиогр.; Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота, в кн.: Хир. анат. живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 23, Л., 1972, библиогр.; Кнорре A. Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологии, с. 184, Л., 1967; Кованов B. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 326, М., 1967, библиогр.; Мордвинкина Т. Н. О десмоидах брюшной стенки, Клин, хир., № 3, с. 40, 1966; М ы ш В. М. Очерки хирургической диагностики, с. 11, Новосибирск, 1948; Напалков П. Н. Анатомия переднего и бокового отделов брюшной стенки, Многотомн, руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 9, Л., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 448, М., 1959; Раков А. И. иЧехарина Е. А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. Л., 1968, библиогр.; Christopher F. Textbook of surgery, p. 471, Philadelphia-L., 1960; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, S. 324, Lpz., 1962; Kuntzen H. Bauchwand, Bauch-fell und Zwerchfell, Lehrbuch d. Chir., hrsg. v. E. Gohrbandt u. E. Redwitz, Bd 1, S. 908, Jena, 1956.

П. H. Напалков, Б. В. Огнев.