Апоневрозы широких мышц живота, сходясь и соединяясь друг с другом по передней срединной линии живота, образуют между прямыми мышцами живота сухожильную полосу фиброзной ткани – белую линию, linea alba, которая тянется от мечевидного отростка грудины до лонного сращения. Почти на середине linea alba находится пупочное кольцо, anulus umbilicalis. В верхней части до попучного кольца белая линия живота довольно широка (2-2,5 см). Ниже пупочного кольца она суживается, но утолщается в переднее-заднем направлении.
Влагалище прямой мышцы живота .
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis заключена во влагалище прямой мышцы живота ,vagina m. recti abdominis, образованном сухожильными растяжениями (апоневрозами) трех широких боковых мышц живота. Vagina m. recti abdominis состоит из передней и задней стенок – paries anterior et paries posterior. В верхней части (выше linea arcuata) – место перехода верхних апоневротических листков с задней стенки на переднюю – влагалище построено таким образом, что апоневроз наружной косой мышцы живота располагается спереди m. rectus abdominis, апоневроз поперечной мышцы – сзади, апоневротическое растяжение внутренней косой мышцы живота расщепляется на две пластинки, которые охватывают прямую мышцу живота и вместе с апоневрозами наружной косой и поперечной мышцами образуют переднюю и заднюю стенки влагалища. В нижней части (ниже linea arcuata) строение влагалища прямой мышцы живота иное. Здесь апоневрозы всех трех брюшных мышц проходят спереди прямой мышцы в составе передней стенки ее влагалища, тогда как задняя стенка влагалища образована fascia transversalis.
Паховый канал, canalis inguinalis .
Представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Помещается в нижней части брюшной стенки, над паховой связкой и идет сверху вниз, сзади наперед.
Образование пахового канала. К наружным 2/3 пупартовой связки прирастают внутренняя косая и поперечная мышцы живота; на протяжении медиальной трети пупартовой связки этого сращения они не имеют и свободно нависают над семенным канатиком у мужчин или круглой связкой матки у женщин. Таким образом, нижние края внутренней косой и поперечной мышц образуют верхнюю стенку пахового канала, а медиальный отдел пупартовой связки – нижнюю. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка – fascia transversalis.
Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis в передней стенке образовано расхождением волокон апоневроза наружной косой мышцы живота на две ножки, из которых одна – crus laterale – прикрепляется к tuberculum pubicum, а другая – crus mediate – к лонному сращению. Кроме этих двух ножек, имеется третья (задняя) ножка – lig. reflexum, лежащая позади семенного канатика. Lig. reflexum образуется нижними волокнами апоневроза наружной косой мышцы, но с противоположной стороны, которые, пересекая переднюю срединную линию, проходят позади crus mediale и сливаются с волокнами паховой связки. Острый боковой угол между crus laterale et mediale закругляется дугообразными сухожильными межножковыми волокнами, fibrae intercrurales (из собственной фасции наружной косой мышцы живота).
Глубокое паховое кольцо ,anulus inguinalis profundum находится в области задней стенки пахового канала, образованной fascia transversalis, которая от краев кольца продолжается на семенной канатик, образуя оболочку семенного канатика и яичка – fascia spermatica interna. Таким образом, глубокое паховое кольцо не является отверстием в задней стенке пахового канала, а место перехода поперечной фасции во внутреннюю семенную фасцию семенного канатика (круглой связки матки). Изнутри брюшной полости брюшина, покрывающая заднюю стенку пахового канала, образует две паховые ямки (fossa inguinalis medialis et lateralis), отделенные друг от друга отвесными складками брюшины (plica umbilicalis medialis et lateralis). Боковая паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу, медиальная – поверхностному. Через описанные ямки в паховый канал могут проникать и выходить наружу паховые грыжи, причем через боковую ямку проходит боковая (наружная) косая грыжа, через медиальную – медиальная (внутренняя) прямая грыжа.
Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на разных уровнях различна: у мечевидного отростка она равна 0,4-0.5cм, чуть ниже - 1см, на уровне пупка - 2-3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Иногда края прямых мышц заходят друг на друга, и тогда белая линия почти не определяется, поэтому нижняя лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота.
Толщина белой линии выше пупка - 1-2 мм, ниже пупка - 3-4мм. Под влиянием повышенного внутри- брюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшин- ные жировики - Праща preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появляются грыжи белой линии - hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая, а равнодействующая сила боковых мышц живота направлена к ней под тупым углом. Ниже пупка белая линия узкая и толстая, она испытывает меньшее растяжение, так как равнодействующая сила широких мышц действует под острым углом. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка, где направление сил составляет с ней прямой угол.
Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюшной полости.
ПУПОК
Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо - щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.
Брюшная стенка области пупка состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой. При растяжении пупочного кольца возникают пупочные грыжи.
Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой. Содержимым пахового канала являются семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности которых проходит n. ilioinguinalis. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, а. и vv. deferentiales, аа. testicularis и cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, ramus genitalis n.genitofemoralis, plexus symphaticus deferentialis, plexus sympaticus testicularis и остаток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования заключены в фасциальную оболочку, образованную поперечной фасцией. В паховом канале выделяют 2 кольца и 4 стенки. Поверхностное паховое кольцо, annulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами fibrae intercrurales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, продольный размер его 2-3 см, поперечный 1-2 см. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше. Через поверхностное кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке, проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.
Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края глубокого кольца уплотнены волокнами поперечной фасции.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя стенка - поперечной фасцией, связанной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Поперечная фасция в трети всех случаев подкрепляется сухожильными волокнами поперечной мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка.
Пространство между паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально, что соответствует задней стенке пахового канала, выделяют как паховый промежуток. Различают паховые промежутки щеле- образно-овальные и треугольные. При щелеобразно-овальной форме внутренняя косая мышца хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной канатик. При треугольной форме пахового промежутка внутренняя косая мышца, не прогибаясь дугообразно книзу, идет горизонтально и прикрепляется к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка пахового канала при таком строении на большем протяжении не прикрывается мышцами, размеры пахового промежутка увеличиваются и он приобретает высокую треугольную форму. В таких случаях клапанная функция мышц отсутствует и имеются более благоприятные условия для возникновения паховых грыж.
LINEA ALBA (белая линия), расположенная по средней линии живота сухожильная перемычка между прямыми мышцами. Кожа по L. а. ниже пупка часто сильнее пигментирована, что особенно заметно у рожавших женщин; у мужчин она часто покрыта волосами. У мускулистых людей при осмотре брюшных покровов от мечевидного отростка и книзу на нек-рое расстояние от пупка отмечается пологий желобок; этот участок соответствует более широкой части L. а. Подкожная клетчатка по L. а., особенно-ниже пупка, содержит несколько меньше жира и более плотна, чем в других отделах брюшной стенки, благодаря чему кровоизлияния и гнойники одной половины живота часто не распространяются на другую половину. Сухожильная часть L. а. начинается вверху от передней поверхности мечевидного отростка, внизу доходит до верхнего края симфиза (т. IV, ст. 152, рис. 3). Несколько ниже середины L. а. на уровне LIV – в ней заложено пупочное кольцо. В большинстве случаев начало и конец L. а. имеют вид тоненького тяжа. Отступя кни – зу на 2-3 см от мечевидного отростка, она постепенно расширяется, а на 3-4 см книзу от пупка сразу суживается и в виде узкой тесьмы идет до лобковых костей, позади к-рых образуется небольшое треугольное расширение. По исследовациям Деши-на ширина L. а, на уровне пупочного кольца и выше его на 3-5 см колеблется у мужчин от 0,5 до 4,5 см, у женщин-от 1 до 7 см; т. о. устанавливаются два крайних типа L. а.: узкий и широкий; последний тип чаще встречается у женщин. Крымов отмечает, что ширина L. а. несколько больше в тех местах, где с ней сливаются сухожильные перемычки прямых мышц. По Напалкову, следует различать помимо растянутой в ширину L. а. еще мягкую белую линию, к-рая сочетается со слабостью брюшных мышц. L. а. образована перекрестом сухожильных волокон наружной косой (m. obliquus ext.), внутренней косой (m. obliquus int.) и поперечной (т. transversus) мышц живота. Сухожилия этих мышц, образовав влагалище для прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), перекрещиваются кнутри от последней с сухожилиями тех же мышц противоположной стороны; этот перекрест и образует белую линию. Большинство волокон; образующих linea alba, расположено в косо-поперечном направлении. На концах белой линии они укрепляются продольными волокнами. Верхние продольные сухожильные волокна отходят от передней поверхности мечевидного отростк-а и постепенно теряются в поперечных волокнах. Нижние продольные волокна делятся на передние и задние. Первые состоят из коротких пучков, которые начинаются от лобковой костр! и расположены по передней поверхности L. а. Задние-более мощные- образуют adminiculum lineae albae в месте ее расширения над симфизом. Оки начинаются широким основанием на верхнем крае симфиза и лобковой кости. Поднимаясь позадрг белой линии, они постепенно теряются среди поперечных волокон. У основания adminiculi имеется глубокое вдавление, к-рое содержит жировую дольку; здесь же проходят веточки от а. и v. epigastrica inf. Дешин различает два крайних типа L. а. по ее строению со стороны брюшной полости: 1) пучки волокон на задней поверхности L. а. незначительной толщины тесно прилегают друг к другу, т. ч. задняя ее поверх-. ность гладкая, и 2) пучки волокон заднего отдела L. а. более толсты, не тесно примыкают друг к другу, местами между ними имеются щелевидные промежутки. В последнем случае задняя поверхность L. а. покрыта выступами и углублениями, что особенно часто бывает у слияния L. а. с сухожильными перемычками прямых мышц. Эти углубления, постепенно увеличиваясь, могут превращаться в карманы, к-рые идут через толщу L. а. косо сзади наперед; в них могут выходить брюшинный дивертикул или дольки предбрюшинного жира, что дает начало грыжам L. а.-Белая линия, занимая среднее положение между мощными широкими мышцами живота, представляет слабое место брюшного пресса. Мышцы обладают активной сопротивляемостью всем патолог. факторам, при к-рых растягивается брюшная стенка, и способны вновь сократиться, когда влияние этого фактора прекращается. L. а., построенная из неспособной к сокращению ткани сухожильного типа, легче поддается растяжению и, раз растянувшись, такой и остается. Особенно значительное растяжение L. а. наблюдается при затрудненных родах. Во. время беременности вся брюшная стенка, в особенности же L. а., растягивается. При усиленных сокращениях брюшных мышц во время родовых потуг L. а. растягивается еще больше. После изгнания плода растянутые брюшные мышцы через некоторое время сокращаются почти до нормы, но L. а. остается растянутой перепонкой. При попытке принять сидячее положение из лежачего и при стоян
Белая линия (linea alba) представляет собою индивидуально разной ширины апоневротическое сплетение наподобие перегородки между медиальными краями влагалищ прямых мышц.
Анатомия белой линии живота образована косопереплетающимися и расположенными в несколько слоев пучками сухожильных волокон апоневротических растяжений всех 3 пар боковых мышц живота.
В соответствии с приведенным выше делением брюшной стенки на области целесообразно и белую линию подразделять примерно на такие же 3 отдела: эпигастральный, мезогастральный (с выделением околопупочной зоны) и гипогастральный. Строение апоневроза белой линии живота неодинаково и это имеет практическое значение.
Спереди контуры апоневроза linea alba меняются по отделам: имея узкие очертания возле мечевидного отростка, контур белой линии живота на протяжении эпигастрального отдела довольно быстро расширяется, достигая у отдельных лиц ширины 2,0-2,5 см. На протяжении мезогастрального отдела контуры линии альбы становятся еще более широкими, достигая наибольшей ширины в околопупочной зоне (до 2,5-3,0 см в норме). Отступя на 1,5-2,0 см ниже пупка, ее контуры обычно начинают очень быстро сужаться и уже к 3-5 см ниже пупка становятся совершенно узкими, менее 0,5 см. Практически исчезновение контуров белой линии происходит на уровне дуговидных - полукружных линий Дугласа. Ниже них апоневроз линии альбы имеет ничтожную ширину и только у самого лона приобретает треугольной формы расширение (adminiculum lineae albae). У самого мечевидного отростка линия альба имеет значительную толщину, тотчас книзу возникает ее распластывание, так что на протяжении эпигастрального и, особенно, мезогастрального отделов она являет собою вид тонкой распластанной во фронтальной плоскости ленты, толщина которой местами едва превышает 1-2 мм. Наибольшее истончение присуще верхнему участку околопупочной зоны; в ее нижнем участке апоневроз чуть-чуть утолщается, затем до линий Дугласа постепенно, но медленно становится все толще и толще; начиная от них книзу он, внезапно сильно сузившись, делается очень толстым в сагиттальной плоскости.
Апоневроз белой линии живота на протяжении эпигастрального и мезогастрального отделов не только широк и тонок, но и изобилует большим количеством ромбоэдрических щелей между переплетающимися пучками апоневротических волокон. Щели эти местами могут подвергаться значительному растяжению. В своих латеральных отделах, в стороне от строго срединной линии, апоневроз прободают сосудистые, лимфатические и нервные разветвления. Присутствие последних имеет особое значение, так как придает многим патологическим процессам, развивающимся на протяжении фронтальной части линии альбы, болевой оттенок и склонность к возникновению расстройств трофики, крово- и лимфообращения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
